В наше время, после эпидемии ковида, вопрос гигиены стоит особенно остро. Тем более, когда речь идет о медицинском учреждении. Какие здесь требования и нормативы? Насколько важно их соблюдать? С подробностями - гигиенист клиники Сибирская Наталья Павловна Кулагина.
Клиники и больницы, где идет постоянный поток большого количества посетителей, требуют особого похода к чистоте помещений. В клинике Сибирская соблюдаются жесткие санитарные нормы. Как это происходит? Чем профессиональный подход к чистоте отличается от обычной уборки ретивой домохозяйки у себя дома?
Как и в любом лечебно-профилактическом учреждении, ведётся работа согласно СанПиНу, действующему на данный момент. Существуют санитарные нормы и правила - это такой талмудик, который касается, например, стоматологии. Или же имеет отношение к нормам в медицинских учреждениях в целом.
Каждый год они меняются, и мы начинаем работать уже с учетом этих изменений. В медицине есть строгие стандарты, в отличие от домашней уборки, где хозяйка сама выбирает способ уборки и средства. В СанПиНах всё прописано – как должен выглядеть вход в помещение или какие должны быть коврики и мебель в кабинете.
Какой медперсонал занимается санобработкой и дезинфекцией?
Уборку проводит человек, который имеет среднее медицинское образование, и это медсестра. Всё, что касается санобработки, стерилизации инструментов и соблюдения санэпидрежима – этим занимаются медсёстры в учреждении в соответствии со стандартами. Это может быть, например, генеральная уборка кабинета, когда моются все поверхности.
Санитарка моет только пол. У санитаров тоже есть санминимум, и они обучаются в соответствии с текущими требованиями.
Ответственность за соблюдение режима несёт медсестра, в том числе и за работу этой санитарки.
Как производится санобработка клиники?
В кабинетах и помещениях медучреждения производится дезинфекция. Инструменты первоначально обрабатывают и уносят в место, где начинается уже основательная обработка.
Мытье, сушка, стерилизация - всё это проводится в специальном помещении на втором этаже клиники Сибирская. Это помещение называется ЦСО – Центральное Стерилизационное Отделение. Оно имеет вход и выход. Мы заходим в «грязную» зону через «грязную» дверь. Это – вытянутое помещение, и инструменты у нас движутся от условно «грязной» зоны дальше в «чистую».
Далее у нас стоят автоклавы, стерилизационные шкафы, после них инструмент уже стерильный. Это уже условно «чистая» зона, и там же выход из нее.
Медсестра заходит в ЦСО в «грязную» зону с инструментом, который прошёл дезинфекцию в своём кабинете, проводит обработку и обеззараживание изделий под действием высокой температуры. Затем она выходит из «чистой» зоны ЦСО и несёт инструмент в герметичном, запечатанном пакете обратно в кабинет.
Пакеты сохраняют стерильность один год при условии целостности упаковки. Стерилизация проводится при высокой температуре или высоком давлении, работа идет с запаянными пакетами. То есть, внутри всё стерилизуется, и из внешней среды ничего не попадёт внутрь и не нарушит стерильность. Здесь, в кабинете они хранятся до будущих процедур.
Какие мероприятия проводятся ежедневно, какие раз в неделю, месяц?
Если говорить о периодичности: есть текущая уборка, она проводится в течение рабочего дня, согласно графику. Это кварцевание кабинетов и коридора. Пациент вышел – после него обрабатывается кабинет. Протираются поверхности, обрабатывается место, где пациент сидел.
Для улучшения качества санобработки и медицинской помощи используется большое количество всевозможных одноразовых материалов. Одноразовая одежда для пациента: шапочки, нагрудники, накидки, полиэтиленовые фартуки и подобное. Используем также одноразовые простыни, салфетки. Всё это помогает уменьшить обсеменение внешней среды, предупредить распространение бактерий и вирусов.
Вот мы отмыли все поверхности дезраствором, включили мощную кварцевую лампу или рециркулятор. Кварцевая лампа используется ещё с советских времён. Рециркулятор – это такой короб, в нём стоит вентилятор, прогоняющей и кварцующий воздух внутри себя. Они бывают напольные, настенные, переносные. Получили широкое распространение в связи с короновирусной инфекцией.
Продолжим по кабинету: мы отмыли кабинет, прокварцевали, у нас все чисто. Но тут к нам приходит пациент с гнойной раной и ОРВИ. Представляйте, сколько он может принести микробов? После оказания услуги его агрессивную микрофлору необходимо убрать.
Это может быть ОРЗ, короновирусная инфекция, грипп, да что угодно. Главное, нам эту цепочку нужно прервать, ведь пациент – это не только больной, нуждающийся в помощи, но и ещё источник инфекции.
В этой роли может быть не только пациент, но и специалист медучреждения, который пришёл на работу больным. Вот для чего нужны постоянные текущие уборки - после каждого приема и в конце рабочего дня. В СанПиНе это всё прописано.
Генеральная уборка проводится раз в неделю. Это мытьё полностью всех поверхностей, включая потолок, лампы, стены, а затем и мощное кварцевание в течение одного часа.
Это более углубленная уборка, более тщательная. Отодвигается всё, что может отодвигаться. Перебираются шкафы, всё в них протирается.
В операционных такая уборка проводится после каждой операции. Поэтому там должно быть как можно меньше мебели. Да и сама мебель обтекаемая, гладкая, чтобы было меньше уступов и возможности закрепиться микроорганизмам.
В стоматологии сначала проводится генеральная уборка кабинета, затем проводится имплантация – везде свои нормы.
Санобработка происходит только при отсутствии пациента?
Конечно. Во-первых, это этика деонтологии, мы во время приёма ничего не моем. Во время приема что-то протираем, только если что-то брызнуло, вытекло – тут же ассистент убирает, чтобы было комфортно работать.
Во-вторых, все растворы агрессивны, поэтому, когда проводится текущая или генеральная уборка, необходимы средства защиты для медперсонала: маска, халат, перчатки, шапочка. Так персонал может себя обезопасить от среды, убийственной для микроорганизмов. Попадание таких средств на кожу вызывает, как минимум, раздражение. Поэтому уборка проводится только защищенным персоналом в отсутствие пациента.
Чем отличается дезинфекция и стерилизация?
Помните биологию? У нас есть микроорганизмы в вегетативной, то есть в живой форме: грибы, бактерии, вирусы. А не вегетативная форма – это споры.
Споры могут храниться годами, когда бактерия покрывается очень плотной оболочкой. Бацилла туберкулёза может на годы затаиться в страницах книги. Человек откроет книгу, вдохнёт, и спора попадёт в благоприятные условия, в лёгкие, где начинает развиваться.
Дезинфекция убивает все микроорганизмы, кроме спор. Чтобы уничтожить споры, нужна стерилизация, и это – высокая температура либо температура и давление.
Существует стерилизация гамма-лучами, это на производстве. На упаковке стерильного шприца можно прочесть, что он стерилизован гамма-лучами.
Существуют специальные тесты, чтобы проверить, отмыли ли мы инструмент от крови, от моющих средств. Делаем пробы, если они – отрицательные, то мы эту партию отправляем на стерилизацию.
Чей кабинет – самая сложная задача для медицинской сестры?
Это хирургический кабинет, здесь проводятся высокоспециализированные манипуляции.
Это кабинеты, где много оборудования, которое нужно обрабатывать.
Другое дело – кабинеты, где проводятся консультации. Здесь нужно обработать только стол врача и кушетку, и всё.
Как это касается костюма врача?
Во-первых, это средства индивидуальной защиты, которые прописаны в ВСанПиНах. Там указано, во что должен быть одет врач.
Если это терапевт поликлиники, то достаточно белого халата и сменной обуви. Если же проводятся инвазивные манипуляции, то всё усложняется, ведь они связаны с повреждением кожных покровов. Это разрезы, уколы, поэтому требования к одежде другие. Это медицинский костюм, сменная обувь, шапочка, халат, маска, перчатки.
Остальные средства защиты зависит от специализации врача. Врач переодевается в сменную одежду, которая используется только в клинике.
В клинике есть прачечная, есть все, чтобы держать одежду в чистоте. Иногда одежду могут забирать централизованно в химчистку и увозить из клиники, так бывает в крупных медицинских учреждениях.
Какие инфекции, микробы - самые опасные враги врача?
В клинике бояться всего и сразу, и это правильно. Неизвестно, что может принести человек в клинику, готовиться лучше сразу к худшим вариантам и проводить обработку в соответствии со строгими нормами. Поэтому мы следуем всем этим нормам.
Любая биологическая жидкость, которую оставил пациент – возможный источник инфекции, потенциально зараженная жидкость.
Опасные вирусы в наше время - это гепатит и вирус ВИЧ.
И особо опасны внутрибольничные инфекции, которые устойчивы к антибиотикам. Чаще всего такие микробы-возбудители встречаются в стационарах, они устойчивы к санобработке. Они приспосабливаются, и дезрастворы не оказывают должного эффекта. Вот почему мы периодически меняем растворы.
Комментарии госпитального эпидемиолога:
Микробы, как вид, не уничтожаются, они всегда будут мутировать и приспосабливаться, как тараканы, клопы.
На самом деле, тараканы, например, могут стать не чувствительными вообще ни к чему. И вот мы ищем препарат, который сохраняет эффективность.
Нужно, чтобы был идеальный результат до контроля, что всё «чисто». А если ты не добил одного таракана, то он будет уже с иной иммунной системой, его уже этими средствами не возьмешь.
Так и микробы. У нас сейчас дезинфекционные средства, как правило, композиционные, состоят из нескольких составляющих. Хлорсодержащие, четвертично аммониевые, перекисные соединения… Что-то из этого да сработает. Плюс к ним добавляют моющего средства, чтобы лучше прилипало.
Любое учреждение должно иметь книжку «Методические указания по использованию», там всё написано: концентрация и применение. Если ты всё соблюдаешь, ты – молодец.
Раз в полгода нужно проводить производственный контроль – «смывы». Если всё хорошо, то ротация растворов не требуется. Микроб ещё не приспособился. Если высев идёт – то время сменить дезраствор. Это и называется ротация. Меняют на другую группу, действующее начало.
Как осуществляются смывы? Роспотребнадзор работает по эпидпоказаниям, когда возникла заболеваемость, и по госзаданию – это происходит раз в три года.
Специалисты Роспотребнадзора делают смывы, исследуют дезрастворы, изучают качество активного действующего вещества.
Исследуют также воздух - он должен соответствовать нормам чистоты. Они разные для всех помещений. ЦСО, хирургия – это одни требования, операционная – другие. Врачебный кабинет – третьи.
Специалисты исследуют инструмент на стерильность. Руки хирурга тоже должны быть стерильны. Также и пептонная вода, это для бактерий группы кишечной палочки, стафилококков и синегнойной палочки.
Клиники и больницы, где идет постоянный поток большого количества посетителей, требуют особого похода к чистоте помещений. В клинике Сибирская соблюдаются жесткие санитарные нормы. Как это происходит? Чем профессиональный подход к чистоте отличается от обычной уборки ретивой домохозяйки у себя дома?
Как и в любом лечебно-профилактическом учреждении, ведётся работа согласно СанПиНу, действующему на данный момент. Существуют санитарные нормы и правила - это такой талмудик, который касается, например, стоматологии. Или же имеет отношение к нормам в медицинских учреждениях в целом.
Каждый год они меняются, и мы начинаем работать уже с учетом этих изменений. В медицине есть строгие стандарты, в отличие от домашней уборки, где хозяйка сама выбирает способ уборки и средства. В СанПиНах всё прописано – как должен выглядеть вход в помещение или какие должны быть коврики и мебель в кабинете.
Какой медперсонал занимается санобработкой и дезинфекцией?
Уборку проводит человек, который имеет среднее медицинское образование, и это медсестра. Всё, что касается санобработки, стерилизации инструментов и соблюдения санэпидрежима – этим занимаются медсёстры в учреждении в соответствии со стандартами. Это может быть, например, генеральная уборка кабинета, когда моются все поверхности.
Санитарка моет только пол. У санитаров тоже есть санминимум, и они обучаются в соответствии с текущими требованиями.
Ответственность за соблюдение режима несёт медсестра, в том числе и за работу этой санитарки.
Как производится санобработка клиники?
В кабинетах и помещениях медучреждения производится дезинфекция. Инструменты первоначально обрабатывают и уносят в место, где начинается уже основательная обработка.
Мытье, сушка, стерилизация - всё это проводится в специальном помещении на втором этаже клиники Сибирская. Это помещение называется ЦСО – Центральное Стерилизационное Отделение. Оно имеет вход и выход. Мы заходим в «грязную» зону через «грязную» дверь. Это – вытянутое помещение, и инструменты у нас движутся от условно «грязной» зоны дальше в «чистую».
Далее у нас стоят автоклавы, стерилизационные шкафы, после них инструмент уже стерильный. Это уже условно «чистая» зона, и там же выход из нее.
Медсестра заходит в ЦСО в «грязную» зону с инструментом, который прошёл дезинфекцию в своём кабинете, проводит обработку и обеззараживание изделий под действием высокой температуры. Затем она выходит из «чистой» зоны ЦСО и несёт инструмент в герметичном, запечатанном пакете обратно в кабинет.
Пакеты сохраняют стерильность один год при условии целостности упаковки. Стерилизация проводится при высокой температуре или высоком давлении, работа идет с запаянными пакетами. То есть, внутри всё стерилизуется, и из внешней среды ничего не попадёт внутрь и не нарушит стерильность. Здесь, в кабинете они хранятся до будущих процедур.
Какие мероприятия проводятся ежедневно, какие раз в неделю, месяц?
Если говорить о периодичности: есть текущая уборка, она проводится в течение рабочего дня, согласно графику. Это кварцевание кабинетов и коридора. Пациент вышел – после него обрабатывается кабинет. Протираются поверхности, обрабатывается место, где пациент сидел.
Для улучшения качества санобработки и медицинской помощи используется большое количество всевозможных одноразовых материалов. Одноразовая одежда для пациента: шапочки, нагрудники, накидки, полиэтиленовые фартуки и подобное. Используем также одноразовые простыни, салфетки. Всё это помогает уменьшить обсеменение внешней среды, предупредить распространение бактерий и вирусов.
Вот мы отмыли все поверхности дезраствором, включили мощную кварцевую лампу или рециркулятор. Кварцевая лампа используется ещё с советских времён. Рециркулятор – это такой короб, в нём стоит вентилятор, прогоняющей и кварцующий воздух внутри себя. Они бывают напольные, настенные, переносные. Получили широкое распространение в связи с короновирусной инфекцией.
Продолжим по кабинету: мы отмыли кабинет, прокварцевали, у нас все чисто. Но тут к нам приходит пациент с гнойной раной и ОРВИ. Представляйте, сколько он может принести микробов? После оказания услуги его агрессивную микрофлору необходимо убрать.
Это может быть ОРЗ, короновирусная инфекция, грипп, да что угодно. Главное, нам эту цепочку нужно прервать, ведь пациент – это не только больной, нуждающийся в помощи, но и ещё источник инфекции.
В этой роли может быть не только пациент, но и специалист медучреждения, который пришёл на работу больным. Вот для чего нужны постоянные текущие уборки - после каждого приема и в конце рабочего дня. В СанПиНе это всё прописано.
Генеральная уборка проводится раз в неделю. Это мытьё полностью всех поверхностей, включая потолок, лампы, стены, а затем и мощное кварцевание в течение одного часа.
Это более углубленная уборка, более тщательная. Отодвигается всё, что может отодвигаться. Перебираются шкафы, всё в них протирается.
В операционных такая уборка проводится после каждой операции. Поэтому там должно быть как можно меньше мебели. Да и сама мебель обтекаемая, гладкая, чтобы было меньше уступов и возможности закрепиться микроорганизмам.
В стоматологии сначала проводится генеральная уборка кабинета, затем проводится имплантация – везде свои нормы.
Санобработка происходит только при отсутствии пациента?
Конечно. Во-первых, это этика деонтологии, мы во время приёма ничего не моем. Во время приема что-то протираем, только если что-то брызнуло, вытекло – тут же ассистент убирает, чтобы было комфортно работать.
Во-вторых, все растворы агрессивны, поэтому, когда проводится текущая или генеральная уборка, необходимы средства защиты для медперсонала: маска, халат, перчатки, шапочка. Так персонал может себя обезопасить от среды, убийственной для микроорганизмов. Попадание таких средств на кожу вызывает, как минимум, раздражение. Поэтому уборка проводится только защищенным персоналом в отсутствие пациента.
Чем отличается дезинфекция и стерилизация?
Помните биологию? У нас есть микроорганизмы в вегетативной, то есть в живой форме: грибы, бактерии, вирусы. А не вегетативная форма – это споры.
Споры могут храниться годами, когда бактерия покрывается очень плотной оболочкой. Бацилла туберкулёза может на годы затаиться в страницах книги. Человек откроет книгу, вдохнёт, и спора попадёт в благоприятные условия, в лёгкие, где начинает развиваться.
Дезинфекция убивает все микроорганизмы, кроме спор. Чтобы уничтожить споры, нужна стерилизация, и это – высокая температура либо температура и давление.
Существует стерилизация гамма-лучами, это на производстве. На упаковке стерильного шприца можно прочесть, что он стерилизован гамма-лучами.
Существуют специальные тесты, чтобы проверить, отмыли ли мы инструмент от крови, от моющих средств. Делаем пробы, если они – отрицательные, то мы эту партию отправляем на стерилизацию.
Чей кабинет – самая сложная задача для медицинской сестры?
Это хирургический кабинет, здесь проводятся высокоспециализированные манипуляции.
Это кабинеты, где много оборудования, которое нужно обрабатывать.
Другое дело – кабинеты, где проводятся консультации. Здесь нужно обработать только стол врача и кушетку, и всё.
Как это касается костюма врача?
Во-первых, это средства индивидуальной защиты, которые прописаны в ВСанПиНах. Там указано, во что должен быть одет врач.
Если это терапевт поликлиники, то достаточно белого халата и сменной обуви. Если же проводятся инвазивные манипуляции, то всё усложняется, ведь они связаны с повреждением кожных покровов. Это разрезы, уколы, поэтому требования к одежде другие. Это медицинский костюм, сменная обувь, шапочка, халат, маска, перчатки.
Остальные средства защиты зависит от специализации врача. Врач переодевается в сменную одежду, которая используется только в клинике.
В клинике есть прачечная, есть все, чтобы держать одежду в чистоте. Иногда одежду могут забирать централизованно в химчистку и увозить из клиники, так бывает в крупных медицинских учреждениях.
Какие инфекции, микробы - самые опасные враги врача?
В клинике бояться всего и сразу, и это правильно. Неизвестно, что может принести человек в клинику, готовиться лучше сразу к худшим вариантам и проводить обработку в соответствии со строгими нормами. Поэтому мы следуем всем этим нормам.
Любая биологическая жидкость, которую оставил пациент – возможный источник инфекции, потенциально зараженная жидкость.
Опасные вирусы в наше время - это гепатит и вирус ВИЧ.
И особо опасны внутрибольничные инфекции, которые устойчивы к антибиотикам. Чаще всего такие микробы-возбудители встречаются в стационарах, они устойчивы к санобработке. Они приспосабливаются, и дезрастворы не оказывают должного эффекта. Вот почему мы периодически меняем растворы.
Комментарии госпитального эпидемиолога:
Микробы, как вид, не уничтожаются, они всегда будут мутировать и приспосабливаться, как тараканы, клопы.
На самом деле, тараканы, например, могут стать не чувствительными вообще ни к чему. И вот мы ищем препарат, который сохраняет эффективность.
Нужно, чтобы был идеальный результат до контроля, что всё «чисто». А если ты не добил одного таракана, то он будет уже с иной иммунной системой, его уже этими средствами не возьмешь.
Так и микробы. У нас сейчас дезинфекционные средства, как правило, композиционные, состоят из нескольких составляющих. Хлорсодержащие, четвертично аммониевые, перекисные соединения… Что-то из этого да сработает. Плюс к ним добавляют моющего средства, чтобы лучше прилипало.
Любое учреждение должно иметь книжку «Методические указания по использованию», там всё написано: концентрация и применение. Если ты всё соблюдаешь, ты – молодец.
Раз в полгода нужно проводить производственный контроль – «смывы». Если всё хорошо, то ротация растворов не требуется. Микроб ещё не приспособился. Если высев идёт – то время сменить дезраствор. Это и называется ротация. Меняют на другую группу, действующее начало.
Как осуществляются смывы? Роспотребнадзор работает по эпидпоказаниям, когда возникла заболеваемость, и по госзаданию – это происходит раз в три года.
Специалисты Роспотребнадзора делают смывы, исследуют дезрастворы, изучают качество активного действующего вещества.
Исследуют также воздух - он должен соответствовать нормам чистоты. Они разные для всех помещений. ЦСО, хирургия – это одни требования, операционная – другие. Врачебный кабинет – третьи.
Специалисты исследуют инструмент на стерильность. Руки хирурга тоже должны быть стерильны. Также и пептонная вода, это для бактерий группы кишечной палочки, стафилококков и синегнойной палочки.
Как это происходит? Стерильную палочку с ватой макают в раствор и делают смыв десять на десять сантиметров, и опять назад в пробирку. Если какой-то возбудитель попался, он будет себя прекрасно чувствоватьи доедет до лаборатории, там его пересевают на чашки Петри. А потом нам дают результат. Мы смотрим результаты и проводим экспертизу.
Для проверки на стерильность используется стерильный физраствор. Роспотребнадзор даёт нам поручение, наши специалисты, помощники делают смывы. Наша лаборатория проводит исследования, выдаёт нам результат, мы его оцениваем, и Роспортребнадзор выдаёт своё заключение, делает свой глобальный вывод. Потом дальше или идут штрафные санкции, или же делается вывод, что всё в порядке.
От комментариев вернемся к нашим вопросам к гигиенисту клиники Сибирская Наталье Павловне Кулагиной:
Утилизация отходов клиники - это тоже задача медсестры?
В каждом кабинете у нас стоят ёмкости для отходов класса А и отходов класса Б.
Отходы класса Б – материалы, которые соприкасались с человеком. Это может быть кровь, моча, слюна и другое. В ёмкости с отходами класса Б налит дезраствор, куда и погружаются отходы.
Отходы класса А – это не опасные отходы. Это может быть упаковка, то есть, на ней нет обсеменения. Медсестра собирает пакет с отходами и хранит в клинике, у нас есть комната для хранения отходов класса Б. Один раз в сутки приезжает машина и забирает баки, где отходы уже обеззаражены. Фирма со специальной лицензией утилизирует отходы.
Как проводится санобработка в вашем помещении – в кабинете гигиениста? Его можно назвать сложным для санобработки.
Да, много поверхностей для обработки, инвазивные процедуры проводятся, поэтому генеральная уборка здесь раз в неделю. Всё по нормам.
Изменила ли подход к санитарной обработке пандемия короновируса?
У медиков режим особо не изменился. Возможно, стал немного строже, чем до пандемии.
Но изменилось отношение обывателя к уборке. Люди научились тщательнее мыть руки. Обрабатывать вещи, которые они принесли домой, тот же телефон. Даже памятки такие появились. Сознательность людей выросла через опыт пандемии, многие сохраняют эти привычки и сейчас.
Комментарий государственно эпидемиолога:
Медицинские учреждения работают по определенным санитарным стандартам и нормам. Когда они получают медицинскую лицензию, они проходят стандартизацию. Если они соответствуют требованиям, они получают лицензию и – в свободное плавание.
Но время проходит, и большинство учреждений, которые получили медицинскую лицензию, начинают работать так, как им удобно. Начинают минимизировать свои усилия по поводу эпидемиологической безопасности.
Я, как госпитальный эпидемиолог, могу сказать, что в клинике Сибирская полностью обеспечивается инфекционная безопасность пациентов и персонала. В клинике можно лечиться совершенно спокойно. Можете быть уверены, вы там ничем не заразитесь. Вся структура санэпидрежима, который построен в клинике Сибирская, достоверно гарантирует вам эту безопасность.